|
งานป้องกันควบคุมวัณโรค
|
||||||
วัณโรคดื้อยา  |
||||||
 วัณโรคดื้อยาในประเทศไทยเป็นปัญหาที่พบมายาวนานตั้งแต่เริ่มมีโครงการควบคุมวัณโรคมาเกือบ 50 ปี เนื่องจากประเทศไทยเราควบคุมวัณโรคไม่ดีเท่าที่ควร ทำให้ผู้ป่วยขาดยาบ่อยครั้งและเกิดการดื้อยาขึ้น ในอดีตก่อนปี 2528 ซึ่งเริ่มมีการใช้ระบบยาระยะสั้น 6 เดือน ในการรักษา ผู้ป่วยวัณโรค ปัญหาของวัณโรคดื้อยายังไม่อยู่ในระดับที่รุนแรงและการดื้อยาจะพบเพียงการดื้อต่อยา isoniazid และ streptomysin เป็นหลักเท่านั้น ซึ่งผู้ป่วยยังรักษาให้หายขาดโดยใช้สูตรยาที่มี rifampicin ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สถานการณ์วัณโรคดื้อยายังคงมีอยู่หลังจากเริ่มมีการใช้สูตรยาระยะสั้น ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีรายงานถึงการดื้อยาชนิดใหม่ของวัณโรคคือ วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB) ที่สูงในหลายๆสถานพยาบาล ซึ่งสาเหตุหลักของ MDR-TB เกิดจากการใช้ระบบยาระยะสั้นตามยุทธศาสตร์ DOTS ยังไม่มีประสิทธิภาพ ปัญหาของ MDR-TB มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นและซับซ้อนเพราะระบบยาสำรองมีน้อย และบางครั้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่มีระบบกำกับการกินยาที่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ดังนั้นบุคลากรด้านสาธารณสุขที่ดูแลผู้ป่วยวัณโรคเองควรมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องนี้อย่างดี |
||||||
| คำนิยามที่เกี่ยวข้อง |
||||||
| Primary drug resistance หมายถึง การดื้อยาในผู้ป่วยที่ไม่เคยรักษามาก่อน, Acuquired drug resistance หมายถึงการดื้อยาในู้ป่วยที่เคยรับการรักษามาก่อนหรือกำลังรักษา, MDR-TB คือ การดื้อยาวัณโรคอย่างน้อย 2 ขนาน ที่สำคัญที่สุดคือ INH และ Rifam โดยอาจจะดื้อยาชนิดอื่นร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้, DOTS-Plus for MDR-TB คือการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคเพื่อแก้ไขและลดปัญหา MDR-TB ด้วยการใช้ 2 linedrug (Cat4)ภายใต้ระบบ DOTS ที่มีอยู่เดิมเป็นหลักโดยมีการใช้ผลการทดสอบความไวของยาประกอบการพิจารณา | ||||||
ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานได้แก่
|
||||||
1) การส่ง Specimen ควรหยุดยาวัณโรคก่อนส่งสิ่งสงตรวจเพื่อทดสอบความไวของยา(drug susceptibility test DST) 2 วัน 2) ส่งสิ่งสงตรวจ จาก ร.พ. ไปทำการเพาะเชื้อวัณโรค ที่ รพท. หรือสำนักงานป้องกันควบคุมโรค เพื่อทดสอบความไวของยา 2 วัน 3)การตอบผล สคร7 จะแจ้งผลทาง website |
||||||
1.ส่งเสมหะเพาะเชื้อเพื่อทำ DST 2.ระหว่างรอผลเพื่อทดสอบความไวของยา(drug susceptibility test DST) ควรมีแนวทางการดำเนินงานดังนี้ 2.1 กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา cat1 และผลการรักษาเป็น Failure มีแนวทางปฏิบัติ 2 ทางเลือกดังนี้
แนวทางในการพิจารณาเลือกว่าจะปฏิบัติ ตามข้อ 2.1.1 หรือ 2.1.2 สามารถใช้เกณฑ์ 5 ข้อ เพื่อพิจารณาโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลายขนานดังนี้ 1.การตอบสนองทางคลีนิค(อาการไอ ไข้ การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว) 2.ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะระหว่างการรักษา(Fall and rise) 3.ประวัติการได้รับ DOT ในการรักษาครั้งก่อน 4.ภาพรังสีปอด ณ วันที่วินิจฉัยว่ามีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยระบบยา Cat 1 5.การมีประวัติปัจจัยเสี่ยงต่อการดื้อยาหลายขนานก่อนการรักษา 2.2 กรณีกำลังรักษาด้วยระบบยา cat2 และผลการรักษาเป็น failure ระหว่างรอผล DST มีแนวทางปฏิบัติ 2 ทางเลือกคือ
2.3 กรณีอื่นๆ นอกจากข้อ 2.1 และ 2.2 ควรให้ระบบยาเดิมที่ผู้ป่วยกำลังรักษาไปก่อนและรอผล DST 3.เมื่อได้รับผล DST กลับมาแล้วมีแนวทางการนำผล DST มาประกอบการปรับเปลี่ยนระบบยาดังนี้ 3.1กรณีข้อ 2.1 และ 2.2 ถ้าการรักษาระหว่างรอผล DST ยังคงใช้ระบบยาเดิมอยู่ให้ปรับเปลี่ยนระบบยาตามผล DST 3.2กรณีข้อ 2.1 และ 2.2 ถ้าอยู่ระหว่างที่รอผล DST ได้มีการเริ่มระบบยา empirical Cat 4(1) หรือ empirical Cat 4(2)ไปแล้ว ให้พิจารณาปรับเปลี่ยนระบบยาตามผล DST โดยอาศัยการตอบสนองของเสมหะระหว่างการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคแนวที่ 2 ประกอบ ซึ่งบางครั้งยังสามารถให้การรักษาด้วยระบบยาเดิมคือ empirical Cat 4(1) หรือ empirical Cat 4(2) ต่อไปได้ 3.3 กรณีอื่นๆ นอกจากข้อ 2.1 และ 2.2 3.3.1 กรณีที่รอผล DST เป็น MDR-TB ให้ใช้ผล DST ของยาทั้ง 7 ขนานหรือยาพื้นฐานที่มีเพื่อประกอบการรักษาด้วยระบบยาตามผล DST โดยใช้หลักการตามหัวข้อที่7(การรักษากรณีเป็น MDR) 3.3.2 กรณีที่ผลDST ไม่เป็น MDR-TB ให้ใช้การตอบสนองทางคลีนิกและผลการตรวจเสมหะด้วยวิธี direct smear ระหว่างรอผลDST พิจารณาประกอบซึ่งบางกรณีใช้ยาระบบเดิมไปก่อนได้โดยไม่เปลี่ยนเป็นยาวัณโรคแนวที่ 2 ถ้าผล DST ที่กลับมาภายหลังและการตอบสนองทางคลินิคและผลการตรวจด้วยdirect smearระหว่างรอผลDSTไม่มีความสอดคล้องกัน ควรใช้ประวัติสม่ำเสมอของการรับประทานยา ประกอบกับการตอบสนองทางคลินิก และผลการตรวจ ด้วยdirect smearเป็นหลักในการพิจารณาระบบยาที่จะใช้ ในกรณีที่จะใช้ยาวัณโรคแนวที่ 2 ควรยึดหลักข้อ 7 ให้ให้ทำ DOT โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยง หรืออาจจะส่งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ |
||||||
| สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางแห่งชาติสำหรับการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน.กรุงเทพฯ,อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์, 2548. | ||||||
กลุ่มงานเอดส์วัณโรคโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเรื้อน สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 7 อุบลราชธานี ถนนพรหมราช อำเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี 34000 โทร 0-4524-2226,0-4524-3235 โทรสาร 0-4524-2226 e-mail : salt_dpc7@yahoo.com |
||||||
สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 7 ห้ามมีการคัดลอกแม้แต่ส่วนใดส่วนหนึ่งของเว็บไซต์แห่งนี้ |
||||||
ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน ก่อนการรักษา ได้แก่ 1.ผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ร่วมด้วย , ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย 2. กลุ่มอื่นๆ เช่นผู้ป่วยตามแนวชายแดน ผู้ป่วยเรือนจำ
กรณีที่พบว่ามีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยระบบยา cat1 และแน่ใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอด้วยระบบ DOT ที่มีคุณภาพไม่ควรเปลี่ยมมาใช้ระบบ cat 2 เนื่องจากผลการรักษาหายขาดต่ำ